眼醫開錯刀 病人淚長流
公立醫院醫護人員得過且過，「乾眼」當「濕眼」醫。女病人因乾眼症求醫，獲安排轉介接受「封淚孔」手術以留住淚水滋潤眼球。豈料手術當日負責的醫護未有仔細核對病歷，將女病人誤當成淚水過多病例，為她進行不必要的「通淚管」檢查致繼續「淚照流」，未能保存淚水在眼內潤眼，覆診時才發現眼乾問題未解決，需要再安排多一次正確手術。
醫院管理局最新一期《風險通報》公布該宗事故，但未有透露肇事醫院名稱。報告指出，該名女病人因眼乾問題求醫，眼科門診X醫生安排轉介她接受雙眼「下眼瞼針孔燒灼術」，手術是以燒熔方法封堵眼瞼內的淚孔，讓淚水不會經淚孔流走，留在眼內滋潤眼球。雖然X醫生已在女病人的病歷資料註明所需手術指示，惟門診職員為她預約手術日期時，只將她歸類為「眼部小手術」類別。
護士想當然 醫生不理病人說明
至手術當日，一名護士負責準備所有手術病人資料，當時有另外三位病人須接受「通淚管」檢查。該項檢查是為淚水過多的病人測試淚孔有否閉塞，與女病人病情風馬牛不相及兼相反。然而護士單看預約資料，沒有追問女病人接受甚麼手術，也沒有覆檢須進行「有關淚水問題的手術」，便想當然地以為她與另外三位病人同樣是接受通淚管檢查。
其後，負責手術的Y醫生同時接見四名病人，一次過向他們解釋通淚管檢查程序及要求各人簽署同意書。儘管今次個案的女病人此時已向Y醫生申明自己有眼乾問題，但Y醫生當作耳邊風，堅持認為要為她進行淚管檢查，亦無再翻閱她的病歷資料。
病歷甩漏懶核實 再做手術補救
女病人「淚照流」但眼乾，再找X醫生覆診，醫生X驚覺她接受了錯誤治療後，眼乾問題完全未解決，即時向女病人解釋事件，強調即使接受額外通淚管檢查，亦不會造成任何損害，並為她另覓日期進行正確手術。
醫管局指這次失誤，是醫護人員在資料不齊全卻未能小心核實病人需接受的治療，醫生在手術前又沒有再核對病歷資料，亦不應同一時間向多名病人解釋手術程序，認為現時預約紀錄中有關眼科手術的分類亦有改善空間。
眼科專科醫生羅智峯指，人的淚水一般會經淚孔進入淚管再流回體內，眼乾病人可能是淚水太快經淚孔流走，故或會以燒灼方法封堵淚管，「好似封咗個坑渠窿咁，等啲水無咁易流失。」而通淚管則是一種檢查方法，原理正好相反，是以生理鹽水注入淚孔測試淚管暢通度。他指事件中的女病人沒有特別風險，惟延遲處理眼乾問題。
另外，今期《風險通報》載有兩宗早前已公布嚴重醫療事故，包括去年七月威爾斯親王醫院女實習醫生抄錯藥紙，令七十三歲老婦獲處方另一病人糖尿藥及血壓藥，最終血壓驟降死亡。另一宗去年八月明愛醫院配血出錯，令六旬女病人輸錯血並併發腦出血，轉介廣華醫院才揭發事件。
烏龍淚孔手術過程
1.女病人甲因淚水不足而眼乾，醫生X安排她接受「下眼瞼針孔燒灼術」，以燒灼儀器封堵淚孔，讓雙眼留住淚水以滋潤眼球。
2.手術當日護士未有弄清女病人甲接受甚麼手術，想當然地以為她與另外三名病人一樣是「通淚管檢查」，醫生Y亦未再核對病歷就「通淚管」。該手術是測試淚孔及淚管有否阻塞，一般只用於淚水過多病人。
3.女病人覆診時，醫生X發現她接受錯誤治療，眼乾問題未解決，須另擇日子再重做正確手術。