聯合醫院電子病歷亂龍

該名男病人上周五（九月三十日）晚上要求服止痛藥，護士派藥前按「三核五對」程序覆核，離奇地發現病人手帶上的身份證號碼首三個數字及英文字母為A727，與病人藥紙上標籤記錄PD963完全不同，但病人中英文姓名、年齡、性別及出生日期卻無誤。護士即時要求病人出示身份證核對，發現手帶資料正確，是藥紙標籤出錯。醫護人員進一步追查時，更發現電子病歷系統（ＣＭＳ）內身份證號碼的錯誤與藥紙相同，其他資料如中英文姓名、出生日期等則正確。與病者相關的其他文件及病歷內，亦分別發現上述兩組身份證號碼出現。

公立醫院採用二維條碼手帶記錄住院病人個人資料。 （資料圖片）

住院病人獲處方藥物前，護士會核對病人手帶與藥紙的資料是否脗合。 （資料圖片）

僅內部提醒 無公布事件

聯合醫院事後僅透過內部電郵提醒前線醫護人員，並沒有公布事件。院方昨回覆指，已透過早期事故通報系統通知醫管局，並即時展開調查，包括檢查相關電腦系統的操作情況及調查職員輸入資料時，曾否出現異常。初步確定為獨立事件，與列印程序無關，亦沒有發現其他病人的手帶及病歷出現類似事件。院方表示，該名病人並無接受不必要的治療及藥物，強調醫護人員為病人治療前，均核實病人身份，如有懷疑會要求病人出示身份證明文件。

香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明形容事件罕見，首次聽聞電子病歷系統出錯。該系統除記錄病人個人資料外，亦包括住院期間醫生診斷、獲處方藥物。由於病人可能同名同姓，若不是前線員工機警，隨時發生服錯藥事故。

港大教授料系統程式出錯

資訊科技專家莫乃光亦指事件罕見，電腦系統不會將已經記存的資料訊息搞錯，除非人為輸入錯誤，更與電腦病毒無關。電子病歷是病人所有資料的終端系統，病人手帶、藥紙、化驗報告及藥物標籤等資料全由該系統列印，莫乃光亦解釋不了為何當中資料有錯有對。

港大資訊保安及密碼研究中心副教授鄒錦沛估計電子病歷系統程式出錯，令系統指令有問題，導致資料時對時錯，甚至令原本正確資料亦出錯。

上月二十一日，伊利沙伯醫院專科門診電腦列印程序出錯，一毫克劑量降血壓藥變成九毫克。瑪嘉烈醫院翌日亦出現同類事故，醫管局表示徹查，但至今未找出原因。

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記者曾愷欣