派錯藥奪命 威院涉連鎖出錯

【本報訊】威爾斯親王醫院派錯藥致七旬老婦死亡事故,醫管局完成調查報告,揭發涉及多個環節「連鎖出錯」,包括女實習醫生與駐院醫生溝通不足,其他病人的病歷被隨意放置,實習醫生亦未核對病人身份,導致老婦獲派五種錯誤藥物。威院日內將展開紀律程序,研究是否處分該名實習醫生。

調查報告指,該名本身患糖尿病、高血壓、心臟病及腎衰竭等的七十三歲老婦,七月八日晚到威院急症室求醫,入住內科病房。負責收症的駐院醫生於俗稱「牌板」的病歷紀錄寫上「恢復用慣常藥物」,並將四種老婦慣用藥物抄到藥單,吩咐女實習醫生跟進。

惟實習醫生誤以為要再抄一次藥單,並將一張放在醫生工作站的「電子病歷紀錄」列印本,當成是老婦病歷,照抄其中藥物,惟該列印本其實屬於另一病人。結果老婦獲派五種不屬於她的降血壓、心血管及糖尿藥,服後血壓急降並持續危殆,兩日後不治。

研究是否處分實習醫生

調查委員會認為,實習醫生與駐院醫生溝通不足,而且沒有按指引核對病人身份,病房亦沒恰當存檔電子病歷列印本,建議改善治療文字紀錄,包括清楚註明已經完成及尚待處理程序,亦應制訂電子病歷列印本的處理及存檔程序。

威院已向家屬解釋報告內容,個案已呈報死因裁判官,新界東聯網人力資源部將展開紀律程序研究是否處分該實習醫生,至於需否延長實習期,由港大醫學院決定。港大醫學院表示,會向威院索取女實習醫生的中期工作報告,如有需要會交由中央駐院實習事務委員會跟進。

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