術前漏洞百出終鑄成大錯

在台灣，愛滋病並非重大傷病，且為保障感染者私隱，因此不會特別註記在健保卡上。事件中的器官捐贈者被送到醫院後，從健保卡無從得知他是否有愛滋病，家屬也不知其病況，導致錯失首道防線。其實，捐贈者是疾管局管列在案的愛滋病帶菌者，但醫院無法查詢，如資訊互通，第二道防線不會失陷。

溝通差 無重複確認

及至進行移植手術之前，台大的協調師在新竹與台大醫院檢驗部通電話，不知是檢驗師口誤，還是協調師聽錯，誤將reactive（陽性）當成non-reactive（非陽性），雙方也沒重複確認，第三道防線失守。到手術前的最後關頭，只要移植手術團隊按程序檢驗書面報告，悲劇便可避免，但醫護人員沒有再次檢視，錯失最後防線。直至手術兩日後協調師翻查報告，才知道出錯。

在香港，食物及衞生局局長周一嶽昨日表示，本港所有捐贈者決定捐出器官前，必須進行組織配對及血型配對等測試，確保捐贈者沒有患上愛滋病、肝炎等疾病。周續稱，收集器官及器官移植期間通常會有數小時空隙，醫護人員有時間檢視病歷，本港醫院不會在未進行測試的情況下進行器官移稙。