公院恐怖事故 連續三次開錯藥

最新一期《藥物安全》期刊揭露，一名七十六歲病人因敗血症及尿道感染入院，每日需服用七點五毫克、具擴張血管作用的降血壓藥「氨氯地平」，但主診醫生甲在病人出院時，錯誤處方另一種名稱相似有利尿作用、七點五毫克的降血壓藥「阿米洛利」。

住院仍錯 需入ICU

病人之後因血壓高第二度入院，醫生甲發現處方出錯後轉藥及加劑量，但其後亦繼續開錯藥，將阿米洛利十毫克開給病人。病人出院一周後因食道檢查入院，住院期間繼續食錯藥，醫生甲見病人高血壓無改善，將開錯的阿米洛利劑量加重至廿毫克，病人其後出院。五日後，病人因心跳減慢及高血鉀症致呼吸曾停頓，需入深切治療部，治療後情況穩定。當局建議醫護人員在病人出院前，須核對清楚藥方。

另有一名七十五歲病人被處方二十毫克止痛藥，護士甲向護士乙口述處方，但護士乙聽錯，誤以為另一種五毫克的強效安眠藥，在病房的危險藥櫃內取出四粒安眠藥，護士甲接收藥物後無進行核對藥物標籤，病人服藥後神志不清，藥物失誤另外還有四宗個案。

疏忽出錯 公立醫院病房工作繁重，偶一不小心就會出錯。

派藥甩漏 公立醫院配藥工作經已多番改進，但負責派藥的人為錯誤仍然少不了。

建議藥劑師核對

公院去年上半年發生了六百七十七宗藥物事故，住院病人個案中，最常見原因為無跟指引工作，其餘為溝通出錯、做事分心，藥名相似等。

崔俊明說：「老人家腎功能唔好，不宜服利尿嘅血壓藥，因為去水得太厲害，會令心臟停頓，事件反映有人做嘢馬虎、烏龍，愈錯愈離譜，幾乎累死病人。」現只有專科門診病人及個別住院病人的藥物獲藥劑師核對，他建議當局應設機制，讓藥劑師核對所有病人藥物，另可靠電腦系統作監察。瑪麗醫院將實行新措施，要求護士用二維條碼核對病人用藥資料，以防出錯。社區組織協會幹事彭鴻昌稱，事故反映病房開藥存漏洞，贊成藥劑師作第二把關，為病人作多重保障。