浸會醫院發生致命藥物事故,該院上周四為一名有長期病患的婆婆急救時,懷疑有醫護人員「擺烏龍」,錯誤為老婦注射大劑量氣管擴張藥物,導致病人死亡。衞生署初步調查顯示,該院未按既定程序處理藥物,個案已轉交死因庭處理。有藥劑師指事件十分嚴重,過量氣管擴張藥物可致病人腦出血及心臟停頓,衞生署必須徹查。
衞生署表示,本月廿一日接獲浸會醫院呈報,並隨即展開調查。事發於上周四,一名有長期病患的老婦於浸會醫院接受急救,醫護人員原應注射急救藥物「Adrenaline」(腎上腺素),但卻錯誤注射四劑二百五十毫克,即合共一千毫克氣管擴張藥物「Aminophylline」,病人其後死亡。院方已將個案轉交死因裁判官處理,衞生署繼續跟進,並已要求醫院提交報告。此為衞生署今年接獲的首宗私院醫療事故呈報,亦是該署去年修訂私院嚴重醫療事故呈報清單後,接獲首宗涉及「錯誤處方藥物引致病人死亡或嚴重受傷」事故。
香港醫院藥劑師協會副會長崔俊明直言事件十分嚴重,因急救病人時所有藥物必須至少由兩名醫護人員覆核,無理由出錯。他指腎上腺素用於提升血壓,Aminophylline用作氣管舒張,兩種皆屬救命藥,當病人出現嚴重過敏反應時,有機會同時使用。
他指出,醫護人員為老婦注射共一千毫克的氣管擴張藥,劑量為成人每日可接受的上限,但必須以滴注方式慢慢注入病人體內,若一次過注射如此大劑量,可致心跳減慢甚至停頓、抽筋及腦內出血等,絕對可致命。而使用腎上腺素也不可能用到一千毫克,該藥劑量應為每公斤體重用一毫克,劑量過大會令病人血壓過高。
他估計今次出錯的最大可能是需要同時使用兩種藥物,但醫護人員調亂兩種藥物的使用方法,「一種要好快咁打入去提升血壓(腎上腺素),另一種要慢慢咁滴注入去(氣管擴張藥),可能急救期間搞亂咗。」
記者陳紹恒