威院醫生錯誤處方 害死老婦

【本報訊】威爾斯親王醫院今年八月錯誤處方薄血藥「華法林」導致八旬老婦腦中風死亡,院方昨公布調查結果,證實涉事醫生透過電腦系統更改老婦藥物處方時出錯,導致劑量較原定少一半引發不幸事件。調查委員會建議當局改善藥物處方系統及加強培訓員工,並設機制提醒藥房職員核對劑量。

不幸死亡的八十四歲老婦患有風濕性心臟病、高血壓、糖尿病及曾中風,原本服用的「華法林」劑量為逢雙數日二毫克,逢單數日二點五毫克。她在今年八月十日到威院內科門診覆診,醫生欲將劑量調整為每日二毫克。惟醫生於電子藥物處方系統更改藥單時,只刪除了「逢單數日二點五毫克」,但沒發現未有將「逢雙數日二毫克」更新為「每日二毫克」,列印藥單時亦未發現出錯。換言之,老婦隔日才服二毫克「華法林」,較原定劑量少一半,終在八月廿八日中風入院,延至九月五日離世。

調查委員會認為,電子處方系統不易使用,員工培訓亦不足,而處方「華法林」指定診所名額有限,病人需轉介至其他診所,這些診所的醫生未必熟悉處方「華法林」需注意事項,加上與病人及家屬溝通不足,終釀成事故。

倡設機制 藥房核對劑量

報告建議醫管局改善電腦系統及加強相關培訓,並設立有效機制,提示藥房職員核對「華法林」劑量。院方已向死者家屬交代報告內容,並會商討賠償安排,有關個案亦已呈交死因裁判官。肇事醫生目前如常上班,院方會按既定人事程序跟進。

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