打錯針醫生無查詢藥劑師

患血癌少女呂巧琳○七年於威爾斯親王醫院接受化療注射遭打錯針死亡,死因研訊昨繼續。當日協助女醫生梁錦雪替死者打針的護士作供,揭露梁當時雖曾與護士核對過藥單、針筒包裝甚至針筒上的標籤,但都沒有發現該針藥必須作靜脈注射,不能直接打落脊髓內。另外庭上證供顯示,即使梁當時曾對該針藥有懷疑,但梁未有向發藥的藥劑師查詢,在注射後亦沒再查證,最終要三日後才驚覺是自己出錯。梁將於今日作供。

事發時於威院臨床腫瘤科工作十一年的登記護士吳純真供稱,她於○七年六月十五日在癌症中心內,協助梁錦雪醫生(下稱梁)替呂巧琳(廿一歲,下稱死者)作化療注射,期間兩人曾對涉案肇事的「長春新鹼」針藥,一起核對藥單及藥物上的資料。

吳承認針筒以及包裝針筒的膠袋上,都有標籤列明該藥只作靜脈注射,藥單上亦有相關註明,且該指示與病人名稱、藥名等資料寫在一起;但她與梁在核對時並無留意。她又指,梁當時一度質疑過為何作為脊髓注射的藥物,該針筒竟未有消毒,之後她們還煞有介事地將藥,轉到一個新針筒後才注射在死者脊髓上。

曾問「點解支針無消毒」

當日協助在現場收拾的另一名登記護士梁慧敏則供稱,梁曾問她:「點解藥房開嘅針,支針無消毒,同平時唔同?」由於她知道放在針筒內的藥必定只作靜脈注射,不存在消毒問題,故她當時回答:「平時其他醫生都係咁畀」。

負責發藥的藥劑師伍肇邦則指,脊髓注射的化療藥,必定是以原裝未開封形式送到病房,待醫生自行拆盒開藥;而由藥房調校好放入針筒的針藥,則必定用作靜脈注射之用。而當日梁並無找他查詢有關藥物的問題。

威院臨床腫瘤科教授莫樹錦供稱,同月十八日傍晚接獲陳冬青醫生的傳呼報告「懷疑打錯針」後,與梁通電話,莫指:「佢(梁)當時好激動、好驚咁話可能響替呂巧琳打針時出咗錯」。

死因由「長春新鹼」引起

莫表示若屬靜脈注射的「長春新鹼」,真的由脊髓注入病人體內,則差不多可以肯定會令病人死亡。但當時他認為未有確實證據證實打錯針,亦不排除死者當時是受細菌或病毒感染而致腦膜炎,故決定先作針對腦膜炎的藥物治療,再報告上級召開特別會議調查事件,待確診後始通知家屬。事後威院法醫驗屍後確定,死者死於廣泛性神經病變,脗合由「長春新鹼」引起的情況。

案件編號:CCDI 370/2007